普外科病例 普外科完整病例
心脏
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。
触诊:心尖搏动位置同上。心尖部无震颤,摩擦感,抬举样搏动。
叩诊:心界不大。心脏相对浊音界如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
2.5 I 3
2.5 II 4
3 IV 7
V 8.5
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率106次|分,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。
桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短促,水冲脉,血管弹性正常,脉率106次|分。
周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音。
腹部情况见专科检查。
肛门及生殖器:无肛裂,痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。阴毛分布正常。
四肢,脊柱:无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹性水肿。
神经系统:皮肤划纹征阴性。生理反射存在,未引出病理反射。
专科检查
视诊:腹部无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触诊:腹稍胀,右上腹及剑突下压痛,轻度肌紧张及反跳痛,右肋缘下触及囊性包块。Murphy征(+),无液波震颤。
叩诊:移动性浊音阴性,肝浊音界存在,双肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音4-5次|分,无血管杂音。
实验室及器械检查
2010-3-5本院血常规:HB156g/L WBC29.8X109/L.
2010-3-5本院总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L
病历摘要
患者黄地高,老年男性,55岁,农民。因发作性右上腹疼痛12年,寒战、高热伴皮肤黄染1天入院。查体: T40.0°c P 106次|分 R26次\分 BP82/60mmhg,神志欠清,烦躁不安,慢性病容,气促貌,皮肤巩膜黄染,腹稍胀,右上腹及剑突下压痛,轻度肌紧张及反跳痛,右肋缘下触及囊性包块。Murphy征(+),移动性浊音阴性,肝浊音界存在,双肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次|分,无血管杂音。血常规:HB156g/L WBC29.8X109/L.总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L
初步诊断:感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)
2021-07-19 14:59
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