普外科病例 普外科完整病例(2)

      普外科病例 普外科完整病例

　　内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。

　　神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。

　　精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。

　　肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。

　　个人史：出生宁乡，小学毕业后一直于家中务农，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，长期大量吸烟史。无酗酒及冶游性病史。

　　婚育史：21岁结婚，育有2女.妻女均体健。

　　家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。

　　体格检查

　　T40.0°c P 106次|分 R26次\分 BP82|60mmhg

　　一般情况：神志欠清，烦躁不安，发育正常，营养良好，慢性病容，气促貌，半卧位，查体配合。

　　皮肤黏膜：皮肤黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。

　　淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。

　　头部及器官

　　头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。

　　眼：无倒睫，无脱眉，睑结膜无充血，巩膜黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

　　耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。

　　鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。

　　口腔：唇发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

　　颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

　　胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。

　　肺脏

　　视诊：呼吸运动两侧对等。

　　触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。

　　叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。

　　听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。