治疗措施
AMI的治疗原则是保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗死面积的扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使病人不但能渡过急性期,而且康复后还能保存有尽可能多的心肌,维持较有效的生活。
AMI的临床处理应包括以下几个方面:及时而积极地治疗AMI的前驱症状;入院前的处理;AMI的监护和一般治疗;抗血小板和抗凝治疗;限制梗死面积和早期再灌注治疗;增加和改善侧支循环的治疗;AMI并发症的治疗;调节血脂和防治梗死后心肌重构。
1.前驱症状的治疗 前驱症状的出现可能为濒临心肌梗死的表现。此时宜建议病人住院,及时而积极地按治疗不稳定型心绞痛的措施处理,可减少这些病人发生MI的机会。
2.入院前的处理 AMI病人约2/3的死亡发生在院外,而且通常死于心室颤动。因此,缩短起病至住院之间的这一段时间,并在这期间进行积极的治疗,对挽救这部分病人的生命有重要意义。对病情严重的患者,发病后宜就地进行抢救,待患者情况稳定允许转院时才转送医院继续治疗。转送病人的救护车上,应配备心电监护和必要的抢救设备,以便在运送途中也能继续监护病情的变化并及时进行处理。
住院前的诊治效果取决于几个因素,包括:及时除颤;早期解除疼痛和稳定病人的情绪;降低自主神经系统的过度活动和消除致命性心律失常,如室速、室颤等。但是,此时的治疗措施不应影响迅速转送病人到医院。
3.监护和一般治疗
(1)加强监护:本病早期易发生心律失常,且心率、血压也不稳定,应尽早开始行心电和血压监测,必要时还应监测血流动力学变化。应注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况,建立静脉通道,监测心肌酶,为适时作出治疗措施提供客观依据。监护的意义是不放过任何有意义的变化,但注意要保证病人安静和休息。一般心电、血压监测时间为3~5天,有严重心律失常、心衰和休克者则可根据病情监测时间相应延长。
(2)活动和饮食:患者应在冠心病监护室里卧床休息,保持环境安静,减少探视,防止不良刺激。治疗照顾AMI的医护人员必须密切观察注意病人意识变化,宁静、设备完善的环境,亲切周到的解释,有助于减轻AMI给病人带来的心理压力。
第1周完全卧床休息,加强护理。病人进食不宜过饱,应少食多餐。食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜,限制钠的摄入量,要给予必需的热量和营养。保持大便通畅,大便时不宜用力,如便秘可给予缓泻剂。第2周可在床上坐起,逐渐离床,在床旁站立和在室内缓步走动。近年来多主张早期活动,因为它可解除患者的紧张与焦虑情绪,减少梗死后的并发症,有利于后期心功能的恢复。发达国家AMI病人多在1周后出院,我国的住院期略长,一般为2~4周,如病重或有并发症,应适当延长卧床及住院时间。
(3)吸氧:在AMI的早期,即使无合并症往往也有不同程度的低氧血症。当合并心功能不全和休克时,低氧血症会更严重。因此,在最初2~3天内,通常间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧,氧流量为3~5L/min。
(4)镇痛和消除精神紧张:剧烈疼痛可使病人烦躁不安,使交感神经过度活动,引起循环高动力状态,心动过速、血压升高等使心肌耗氧量进一步增加,如通过吸氧、使用硝酸酯类药物和(或)β阻滞药(对血压较高、心率较快的前壁梗死者)不能迅速缓解疼痛,应尽快采用镇痛药。
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