小儿结核病怎么办 小儿结核病如何治疗(3)

　　3)链霉素(streptomycin，SM)：在体内和体外都有明显的抑制结核杆菌生长的作用，最低抑菌浓度为0.5～8μg/ml。高浓度时有杀菌作用。不易穿过细胞膜和不能在细胞内酸性环境起作用，只能杀死细胞外如浸润灶和空洞内的结核菌，故称半杀菌药。最适用于急性粟粒结核和浸润性或空洞型肺结核，其渗透能力差，虽能渗透入结核性脑膜炎患儿的脑脊液中，但不能达到发生疗效的浓度。肌内注射1小时后血液浓度达最高峰，一次剂量15mg/kg致高峰浓度为40μg/ml。血中半衰期约5小时。可渗入胸膜及腹膜腔。剂量20～30mg/(kg·d)，不超过0.75g/d，每天1次肌内注射，1～2月后改为隔日1次。疗程按病型及发展情况而定，一般为2～3个月，又可静脉点滴，剂量10～20mg/(kg·d)，加于5%葡萄糖液中，用于严重血行播散患儿。为延缓耐药性的产生和促进协同作用，常与INH、RFP或PAS合并使用。链霉素毒性主要是对第8颅神经的损害而引起耳聋、晕眩、恶心等症状。其次有口唇及四肢麻木、皮疹、血中嗜酸粒细胞增多等。此外尚可有肾损害、中性白细胞减少、口炎、发热、共济失调等，但不多见。

　　4)吡嗪酰胺(pyrazinamidum，PZA)：在酸性环境中抑菌作用强，如在pH5.5的培养基中最低抑菌浓度为20μg/ml，而在中性及碱性培养基中没有抑制作用。在细胞内为酸性环境，本药可达10倍最低抑菌浓度以上的浓度，故能杀死细胞内结核杆菌。细胞内结核杆菌常为日后复发之根源，吡嗪酰胺能杀灭细胞内持存菌，因此近年来在治疗中的地位大大提高。口服后吸收良好，2小时后达高峰浓度，剂量20～25mg/(kg·d)时血浓度约为30～50μg/ml。可广泛地分布于全身，也容易渗透入脑脊液。经肾脏排泄。单独用容易产生耐药性。临床上可用于耐第一线药物的病人。剂量20～30mg/(kg·d)，分3～4次口服，疗程3～6月。是短程化疗的主要药物之一。毒性反应主要为肝脏损害，此外可见食欲减退及胃肠不适、血清尿酸增高和关节疼痛，偶可见发热、皮疹及感觉过敏等反应。目前认为上述剂量与INH和RFP合用2个月不会致肝毒性反应增加。

　　5)乙硫异烟胺(ethionamidum，1314TH)：是INH的衍生物，体外最低抑菌浓度为1～5μg/ml。口服易吸收，口服0.5g3小时后血中浓度可达7μg/ml，较易渗透到脑脊液中。剂量10～15mg/(kg·d)，分2～3次口服，疗程3～6个月。副作用主要是胃肠道反应，表现为恶心、呕吐及食欲减退。此外可有肝功能损害，周围神经炎、痤疮、口炎等。丙硫异烟胺1321-TH疗效相似，但胃肠道反应较轻。

　　6)乙胺丁醇(ethambutol，EB)：体外最低抑菌浓度1～5μg/ml，对某些非典型抗酸杆菌亦有抑菌效果。口服一次剂量15mg/kg后2～4小时血高峰浓度达4μg/ml，血中半衰期约4小时。正常情况下渗入脑脊液量不多。但脑膜炎时脑脊液中药物浓度有所增高，但口服25mg/kg一剂量后不过1～2μg/ml左右。主要由尿排泄。剂量为15～25mg/(kg·d)，分2次口服，疗程1/2～1年。多与RFP、INH、SM、PZA合用。因属抑菌药故不单独使用，而多用来延缓耐药的产生。毒性较轻，与剂量有关。过去剂量为40～50mg/(kg·d)时发现副作用多且严重，后减量为15～25mg/(kg·d)副作用显著减少。毒性反应主要为视神经损伤，表现为球后视神经炎，视力障碍，对红、绿颜色分辨能力减退，视野缩小，停药后可恢复。其他副作用有胃肠道障碍，偶可引起过敏反应及肝功损害。治疗期间应定期检查视野和视力。

　　7)对氨基水杨酸钠(para-aminosalicylicaeid，PAS)：无杀菌作用，只能抑制结核杆菌生长且抑菌能力低。抑菌浓度一般为1～10μg/ml。主要为与INH或链霉素合并使用以延缓耐药性的产生和增强疗效。剂量约150～200mg/(kg·d)，每天总量不超过8g，分3～4次饭后半小时服。疗程一般为6个月。此外，又可静脉滴注，剂量2～8g/d，用新鲜溶液缓慢滴入。药物反应多属于胃肠道症状，如恶心、呕吐、食欲减退、腹胀和腹泻等，有时可见皮疹。其他毒性反应如肾脏刺激症状、造血系统障碍、肝肿大、黄疸、甲状腺肿大、嗜酸细胞性肺炎、多发性神经根炎等，都属罕见。近年来PAS已被乙胺丁醇代替。

　　8)卡那霉素(kanamycin，KM)：最低抑菌浓度为2～25μg/ml。疗效不如SM，但耐SM的结核杆菌对卡那霉素仍敏感，因此对SM耐药患儿可换用卡那霉素。本药可渗透到胸水中，而进入正常脑脊液中甚少。只有当脑膜有炎症时，脑脊液中药物浓度可较正常时提高1倍。剂量15mg/(kg·d)，1次肌注，疗程1～2月。副作用约为SM的2倍。主要为对第8颅神经损害，可出现听力减退以至耳聋。对肾脏亦有一定损害，表现在尿中出现蛋白及管型。静脉滴注可引起血栓性静脉炎，故慎用。

　　9)氨硫脲(thiacetazonum，TB1)：最低抑菌浓度为1μg/ml。氨硫脲对淋巴结核及粘膜损害如喉结核、支气管结核、肠结核及膀胱结核效果较好。不适用于粟粒结核、结核性脑膜炎等重症病人。近年来国外对此药有重新评价，大量报导指出，如用量适当，毒性并非很大，且价格低廉。剂量宜偏小，尤其在开始时，如无任何反应可逐渐加量至2mg/(kg·d)。小儿全天剂量多不超过75mg，疗程3～6月，副作用有食欲不振、恶心、呕吐及肝肾功能损害。较重的副作用为造血系统反应，如粒性白细胞减少、紫癜、溶血性贫血等。此外偶见过敏反应如皮疹及剥脱性皮炎等。

　　10)环丝氨酸(cycloserinum)：最低抑菌浓度为3～10μg/ml，耐药性产生较慢为其优点，口服吸收良好，在血液中浓度较高，持续时间较长，可广泛分布于全身组织及体液、脑脊液中，浓度与血浓度近似。可与INH合用，由于本药有效剂量与中毒剂量甚接近，副作用较大，而较少应用。剂量10mg/(kg·d)，分2次口服，全天最大量不超过0.5g。副作用主要以中枢神经系统损害症状为主，表现为头晕、头痛、嗜睡、兴奋、失眠、震颤、精神抑郁、记忆力减退，甚至惊厥及精神失常，故有癫痫及精神病史者禁忌使用。儿科较少用。

　　11)紫霉素(viomycin)：抑菌浓度为2～10μg/ml。单用本药产生耐药性快，紫霉素肌注后可分布于全身组织及体液，脑脊液及胸、腹水中浓度可接近血浓度。剂量10～20mg/(kg·d)。1日量不超过0.5g，肌内注射每日或隔日注射1次，或30mg/kg每周注射2次。毒性较大，常见第8颅神经损害，表现为眩晕及听力减退。肾损害表现为尿中出现蛋白及管型。其他有发热、皮疹、嗜酸性细胞增多、电解质紊乱等。儿科极少应用。

　　12)卷须霉素(capreomycin)：最低抑菌浓度为1～8μg/ml。和卡那霉素、紫霉素间有交叉耐药性。肌注后吸收较快，约1～2小时达血液高峰浓度，并可分布于全身组织。剂量15mg/(kg·d)，肌注，1日1次，2月后改为1周2次，疗程2～4月。副作用为听力障碍、耳鸣、肾损害、嗜酸细胞增多、发热及皮疹等。其副作用表现种类和严重程度以及发生频率大致与SM同。本药在小儿极少应用。

　　任何年龄的小儿当有活动性结核病变时，均须用抗痨药物治疗。虽有不少患儿在治疗过程中出现病灶扩大现象，但症状并不加重，不能作为停止治疗的指征。继续治疗终可治愈(图20-6)。

　　3、激素疗法 肾上腺皮质激素可以减轻中毒症状，降低过敏反应，减轻炎症和抑制结缔组织增殖。因此适当地及早应用激素治疗可促使发热温度下降，食欲增加，渗出吸收。但对结核病变并无特效作用，且个别病例一旦用激素后不易停药，否则症状复现，加之副作用大，因此不应滥用，须严格选择适应证。

　　目前，认为下列几种胸部结核病为激素的适应证，按激素疗效优良顺序为：①渗出性胸膜炎或多发性浆膜炎;②肺部有较广泛的急性渗出性病变的原发综合征或浸润型肺结核;③有明显的中毒症状及呼吸困难的粟粒型肺结核;④干酪性肺炎;⑤支气管结核有呼吸困难者。

　　常用药品及剂量为：强的松1～1.5mg/(kg·d)，分3～4次口服，每日量不超过40mg。疗程：在胸膜炎为1月，其余均为2月左右。停药前应逐渐减量，又可加用促肾上腺皮质激素，每日10～20IU，分2次肌注。应用激素必须同时应用有效的抗痨药物。高血压、癫痫、消化道溃疡、糖尿病为禁忌证。

　　4、外科疗法 外科疗法主要用于肺段、肺叶切除或一侧肺切除，有时作胸腔内淋巴结摘除术和胸膜剥脱术。适应证大致如下：①空洞型肺结核经化学治疗空洞不闭者。②干酪性病灶或结核瘤经内科治疗缺乏疗效者。③肺门淋巴结肿大，发生广泛的干酪性变化或液化经化学治疗无效，或伴有持久性支气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术。④肺组织纤维硬变或钙化灶有反复咯血者。⑤肿大淋巴结引起肺不张后发展为支气 管扩张者。