小儿结核病怎么办 小儿结核病如何治疗(2)

　　2)药物浓度：一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起到杀菌作用。如在10倍以下则只能起到抑菌作用。

　　由于异烟肼及利福平有较强的渗透力，在细胞内、外浓度都可达到MIC10倍以上。两药对细胞内外生长繁殖的细菌都可杀死，而且对干酪病灶内代谢缓慢的细菌也有一定的灭菌作用，故称为全杀菌药。链霉素在细胞外浓度可达MIC10倍以上，同时细胞外环境呈中性或偏碱时，适于链霉素发挥作用。所以链霉素可杀死细胞外繁殖活跃的细菌。而吡嗪酰胺在细胞内浓度可达MIC10倍以上，细胞内环境偏酸时适于其发挥作用，所以吡嗪酰胺能对细胞内细菌起杀菌作用。此二者称作半杀菌药。其他药物属抑菌药，在细胞内外都不能达到MIC的10倍，它们只能抑制结核菌生长而不能杀死，主要靠机体免疫力发挥作用，缓慢地将结核杆菌清除。

　　(2)抗结核药物的分类：1975年第13届国际防痨会议根据下列4点：①用药后血浓度与该药最小抑菌浓度的比值;②野生分支杆菌群中耐药菌(自然耐药变异)率;③药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值;④病人对药物的耐受程度，将抗结核药物按优劣顺序分为甲、乙、丙3类：

　　甲类药物：有异烟肼及利福平。

　　乙类药物：有链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那霉毒、乙硫异烟胺、环丝氨酸、紫霉素和卷须霉素。

　　丙类药物：有对氨基水杨酸钠和氨硫脲。

　　由临床经验证明，小儿结核病化学疗法的效果良好。根据药物的疗效及毒性反应大小，对抗结核药物的评价如下：①一等一级，为异烟肼和利福平;一等二级，为链霉素、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺和乙胺丁醇。②二等，为对氨基水杨酸钠、卡那霉素、卷须霉素、紫霉素及环丝氨酸。③三等为氨硫脲。

　　(3)化学疗法治疗原则：

　　1)早期治疗：可将生长繁殖活跃的结核杆菌一举消灭，且病变组织易于修复，不留任何后遗症。

　　2)足够剂量：可发挥最大限度的杀菌或抑菌作用，又使患儿能够耐受。

　　3)规律用药：不让已被抑制的结核杆菌再度活跃繁殖，且可防止耐药菌的产生。

　　4)足够疗程：坚持足够长的疗程才可消灭顽固菌，防止恶化及复发。

　　5)联合用药：目的在于防止结核杆菌产生耐药性。必须选用有协同作用的药物。

　　6)分段治疗：不论传统疗程(一般12～24月)或短程疗法(6～9月)均可分为强化阶段和巩固阶段。

　　(4)主要的抗结核药物：

　　1)异烟肼(isonicotinyl hydrazide，rimifon，INH)：具有杀菌力强，剂量小，毒性小，口服方便，能长期服用及价廉等优点，为小儿结核病的首选药物。INH最低抑菌浓度为0.02～0.05μg/ml。人体中的有效血浓度为0.3～0.6μg/ml。对细胞外生长繁殖活跃的结核杆菌和干酪性病灶内代谢缓慢的顽固菌均有杀菌作用。利用14C标记的INH测定证明药物可在肺、肝、脾、肾、脑、胃肠道、肌肉、皮肤、唾液、乳汁、胸水和脑脊液中出现，在肺组织内较血浆内浓度高且持久，并能渗透到干酪性病灶中。在正常脑脊液中其浓度仅为血中浓度的1/5，但在患结核性脑膜炎时1次口服INH3～5mg/kg，1～2小时后血高峰浓度可达5μg/ml，脑脊液浓度与血浆中相仿。24小时内约有70%从尿中排出。由于INH在人体通过肝脏的乙酰化而灭活，可按其灭活的速度分为快灭活型(快代谢型)、中型及慢型。小儿多属快型，年龄愈小快型愈多见。一般说来，较大儿童可用10～15mg/(kg·d)，婴幼儿可用15～20mg/(kg·d)，疗程1～2年。全日量一次顿服，目前认为顿服造成较短时间的高峰浓度比分次服药在较长时间内维持较低浓度的效果更好。INH与对氨基水杨酸(PAS)合用，后者和INH在肝中竞争乙酰化，从而提高INH血浓度，且毒性反应较轻，主要是对神经系统的兴奋作用如腱反射亢进、肌肉颤搐、失眠、不安、头晕、精神过敏等，有时可发生较重的精神症状、周围神经炎、抽搐及诱发癫痫。偶能引起心悸、便秘、血尿、尿潴留、肝功能障碍甚至黄疸等，异烟肼是短程化疗主要药物。

　　2)利福平(rifampicin，RFP)：为半合成的抗生素，于1966年开始试用于临床，公认为耐药菌感染的最好药物。最低抑菌浓度为0.01～0.5μg/ml。利福平和INH及乙胺丁醇有协同作用而且可延缓耐药性的产生。利福平不但对细胞内、外生长繁殖的结核菌都有杀菌作用，而且对代谢缓慢的细胞内结核菌也有杀灭作用。因此是短程化疗的首选药物。利福平对金黄色葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌及一些病毒均有一定的抑制作用。由胃肠道吸收迅速，口服后2小时内高峰浓度达6～7μg/ml，在组织中分布广泛，在肝、肾、肺、软组织有较高浓度。主要由胆汁排入肠，未变化的利福平重吸收入肝肠循环，而使血中持久地保持较高浓度，可达8～12小时之久。甚至12～24小时仍有抑菌作用。脑脊液浓度相当于血浓度的20%左右。利福平及其代谢产物呈桔红色，因而尿、眼泪和汗液可呈桔红色。剂量10～15mg/(kg·d)，清晨空腹1次口服，疗程6～12月。和INH合用时剂量宜偏小，不超过10mg/(kg·d)，副作用表现为胃肠道障碍及肝功能损害，尤以并用较大剂量INH时更常见。北京儿童医院观察55例结核性脑膜炎患儿合用INH及利福平治疗，约40%有转氨酶升高，有7%合并黄疸，但属可逆性。其他副作用有血液系统改变，如白细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、嗜酸细胞增多、皮疹;偶见中枢神经系统障碍、肾功能衰竭、急性胰腺炎、过敏性休克等。大剂量间歇疗法可引起流感样反应。