2012年临床执业医师实践技能辅导

　　患者男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位正确(2分);

　　模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。

　　(2)穿刺点选择正确(3分);

　　穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。

　　(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(8分)

　　①常规消毒皮肤范围。以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分)

　　②戴无菌手套：(5分)

　　③覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻*醉。(2分)

　　(4)模拟穿刺操作正确(5分)

　　①穿刺前先测量血压(1分)

　　②考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻*醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。(1分)

　　③助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通。排出液体。(1分)

　　④如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。(1分)

　　⑤抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)

　　(5)术后处理正确(1分)后再次测血压。

　　严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

　　(6)提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入(1分)

　　因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。