弥漫性胸膜间皮瘤怎么治疗(2)

　　(1)扩大性胸膜肺切除术：即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、纵隔和心包。此术式只适用于Ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤的病例。严重心肺功能损害是此术的禁忌证。在第4肋间做一标准的后外侧开胸切口，将坚韧而增厚的壁层胸膜和肿瘤结节一起，钝性从胸壁剥离，此操作会引起广泛出血，可压迫、电灼和缝扎仔细彻底止血。然后，将纵隔胸膜从肺门的顶部分开，切除气管旁淋巴结。在前面，于肺尖水平，结扎乳内动脉和静脉，从前胸壁切除与这些血管和胸膜一起的所有可见淋巴结。在后面，切除食管旁和气管隆突区的淋巴结。从左侧后面相应部分切开心包。此时要决定先切肺或先切除膈肌，此顺序取决于肿瘤侵犯的部位及其延伸的范围。横断肺门和血管及支气管，处理方法像在任何心包内(扩大性)全肺切除一样。胸膜下部不像膈肌那样低位，可在游离胸膜后，在胸膜下部皱褶外切除膈肌。为充分暴露，一般要在同侧8～10肋间作第2个切口。因术中置病人于侧卧位，在切除膈肌后，肝脏倾向于由上向纵隔移位，压迫下腔静脉，导致心跳和血流障碍。切除膈肌后，其缺损可用Maxkx网或涤纶硅质材料修复，也有人用硬脊膜修复。无论采用任何材料和技术，都必须做到严密不漏，以防止血液或胸腔积液由胸腔流入腹腔;应该用连续缝合法，将膈肌的替代物牢固缝合膈的残余边缘，使腹内脏器不能突入或疝人胸腔内。关胸前应连接胸管于吸引器负压吸引。扩大性胸膜肺切除术的手术死亡率为10%～25%，但疗效并不比胸膜切除术好，故不建议广泛应用。胸膜全肺切除术优点：①这种方法可以在胸膜腔完全封闭的患者中实施;②因为已切除了肺组织，术后可以进行大剂量放疗;③近期资料表明中位生存期(21个月)较前提高，手术死亡率(<5%)较前明显下降。 胸膜全肺切除术当然也有一定缺点。这些包括患者对全肺切除的耐受性，例如手术死亡率高于胸膜切除术，尤其是老年患者。

　　(2)胸膜切除术：此术非根治性，因肿瘤常累及其下面的肺脏。此手术并不能改善恶性胸膜间皮瘤病人的生存时间，但似乎能控制胸腔积液，改善病人的生活质量。此外，恶性胸膜间皮瘤所引起的胸痛，有时在切除胸膜后能缓解，对怀疑为恶性胸膜间皮瘤的病例，拟做诊断性开胸活检时，应考虑同时做胸膜切除术。有大量胸腔积液，而化学性胸膜固定术失败的病例，也可考虑做胸膜切除术。由上所述，胸膜切除术是姑息性手术，其目的是切除壁层胸膜和部分脏层胸膜，以预防胸腔积液复发及减轻胸痛症状。一般沿第6肋间做后外侧切口开胸，钝性或锐性游离壁层和部分被肿瘤累及的脏层胸膜，分别从胸壁和肺脏分开后摘除，此操作会引起广泛出血，可缝扎、电灼和压迫止血，为预防因热传导造成脊髓或臂神经丛受损，在脊柱旁及胸腔顶切除肿瘤时，最好使用高频氩气刀。特别要小心留住胸腔顶部及纵隔区的神经和血管，尽可能切除肿瘤组织，减小其容积，有利于术后放疗和化疗。术毕置胸腔闭式引流负压吸引。手术优点包括低手术死亡率(<2%)，且保留了肺组织，这样使心肺功能较差的患者可以耐受手术。缺点包括以下4点：①如果胸膜腔完全消失，这种手术方法在技术上是不可行的;②对术后胸腔放疗剂量有所限制;③很快局部复发;④在叶裂部位很难进行细胞减灭术。壁/脏层胸膜切除术与胸膜全肺切除术相比细胞减灭的数量有限。在叶裂部位尤其明显。

　　3.化学治疗 蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效，其次是顺铂、丝裂霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、长春地辛(长春花碱酰胺)等，近年来，统计国内外以阿霉素为主的化疗方案，总有效率为20%左右，化疗持续到病情不加剧为止。现在辅助化疗方案改为卡铂及紫杉醇(泰素)，以避免阿霉素的心脏并发症。术后4～6周接受4～6个周期的化疗。

　　4.放射治疗 大块肿瘤局部额外给予扩大性体外放疗被认为有效，能缓解某些病例的胸痛及控制胸液，但对疾病本身并无疗效。体外照射40Gy以上有姑息性疗效，50～55Gy照射缓解率为67%，少数病人生存5年以上，但几乎所有病人仍死于复发或转移。

　　腔内放疗对少数恶性胸膜间皮瘤有某些反应，且少数病人长期疗效，看来有一线希望。主要用的核素是放射性金，它与覆盖浆膜腔的细胞有亲和性，特别适合于治疗弥漫性肿瘤，例如间皮瘤。其主要治疗效果是由于β质粒的放射性，它的穿透力达2～3mm，对早期肿瘤最有效，但很难发现早期恶性胸膜间皮瘤的病例。早年应用胶体198Au(金)注入胸膜腔内，有活过5年的少数病例，由于防护困难，目前已很少应用。综合治疗如手术中照射或核素132Ⅰ、192Ⅰr、32P植入腔内以及术后体外放疗加化疗等措施，均无远期治愈者。

　　5.生物免疫基因治疗 胸膜腔内γ-干扰素(γ-IFN)注射已应用于一项多中心的Ⅰ期临床研究。Boutin等在ⅠA期患者应用胸腔内注射γ-干扰素取得了61.5%的有效率。一项在术中切除肿瘤后胸腔内应用光动力学治疗(PDT)的Ⅰ期临床研究显示近期应用光敏感剂和激光作为治疗手段的可能。在基因治疗方面，应用DNA aN作为自杀基因，该基因编码的一种酶可以在肿瘤细胞内产生毒性产物从而导致细胞的死亡。体外实验及动物模型的结果证明该法很有前途。在人类的Ⅰ期临床研究中证明腺病毒抗体和中和抗体的上升。

　　(二)预后

　　研究发现由手术到首次复发的间期平均为19个月(5～51个月)。手术复发最常见的为同侧胸腔，远处转移很少见到。首次复发患者中35%为局部复发，26%为腹部，17%为对侧胸腔，8%为远处转移。