医疗资讯：病例的规范书写 病例书写制度

 　　病例的规范书写 病例书写制度

　　1、符合护理程序，护理记录应反映护理诊断及护理过程的记录系统与护量计划有相互调合作用。

　　2、能及时，准确、动态地反应病人情况，记录应有对病人病情有意义的观察资料，执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果。也包含病人从护理人员接受相关疾病的健康教育的摘要。

　　3、依病人的现状：提供最新、最完整、最重复的资料，以简明、精确的方式记录。

　　4、有科学研究价值，护理记录在研讨或训练中，提供有意义的资料，并能给其他医务人员提供沟通资料。

　　5、具有合法性，护理记录是病人接受医疗或护理的法律依据。记录不能遗失涂改或造且应随病保存，记录须用能长期保存的笔迹如钢笔。由注册的护理人员签名或盖章。如实习护士记录应有注同护理人员签名。

　　表格的设计和记录，应在实践进程中，根据临床各护理专业的特点和病人的需要，不断加以修改，完善，以达到规范。表格种类包括病人入院评估表、病人住院评估表、护理诊断问题项目单、护理记录单、出院小结、宣教实施单。现将卫生部护理中。