社会保险政策法规问答 社保法规详解(2)

医疗保险

11、深圳市社会医疗保险的几个层次

深圳市实行多层次的社会医疗保险制度。

政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险制度。

基本医疗保险包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四种形式。参加综合医疗保险和住院医疗保险参保人都应当参加地方补充医疗保险。参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员应当参加生育医疗保险。

政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。

12、医疗保险的基金管理模式

基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的基金管理模式。地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。

13、非本市户籍人员参加社会医疗保险的基本条件

（1）经用人单位申请，非本市户籍的在职人员可以参加综合医疗保险。鼓励用人单位为非本市户籍员工参加综合医疗保险。

（2）非本市户籍的在职人员、由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员可以参加住院医疗保险；

（3）与本市企业建立劳动关系的农民工可以参加农民工医疗保险。鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险；

（4）本市中小学和托幼机构在册的非本市户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童，与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的，应当参加少儿医疗保险。

14、参加综合医疗保险的在职人员的缴费基数和缴费比例

    （1）基本医疗保险费按本人工资总额的8%缴交，其中用人单位6%，个人2%；

    （2）地方补充医疗保险费由用人单位按本人工资的0.5%缴交；

（3）生育医疗保险费由用人单位按本人工资的0.5%缴交；

综上，参加综合医疗保险的在职人员按本人工资的9%缴交，用人单位交8%，个人交2%。

15、参加住院医疗保险的在职人员的缴费基数和缴费比例

（1）基本医疗保险费由用人单位按本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%缴交；

（2）地方补充医疗保险费由用人单位按本人工资的0.2%缴交。

综上，参加住院医疗保险的在职人员按本人工资的1%，全部由用人单位缴交。

16、参加农民工医疗保险的缴费基数和缴费比例

农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。

17、参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的缴费标准

少儿医疗保险的缴费标准为每人每年150元，其中少儿家庭每人每年75元，财政补助每人每年75元。

18、参保人自参保后，什么时间开始享受医疗保险待遇

参保人自办理参保手续下月1日起享受医疗保险待遇。

19、参保人中止参保后，什么时间开始停止享受待遇

参保人或其单位未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人帐户余额。

20、医疗保险缴费中断，能否补交

用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。

21、医疗保险缴费中断，连续缴费年限如何计算

连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。

在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

22、参加住院医疗保险一个月，能改参加农民工医疗保险吗

不行可选择参。用人单位加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。

23、医疗保险参保年限可以相互转换吗

参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险年限可以互相转换。

综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险年限可相互转换。

原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。

24、医疗保险关系终结时，个人账户余额如何处理

非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额可转入户籍所在地社保机构；余额无法转移的，一次性退还本人。

25、参保人住院药品费用的记帐比例是多少

参加人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%，其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记帐范围。

26、本人过失造成的意外伤害可以医保记账吗

可以。因本人过失造成的意外伤害（工伤除外），非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，均属于基本医疗保险基金支付范围。

27、参保人自行到市外就医的医疗费用，能否报销

能。参保人自行到市外定点医疗机构就业发生的祝愿医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按《深圳市医疗社会保险办法》规定的比例降低20%,到国内非定点医疗机构就医的，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例降低40%。

28、检举医疗保险违规行为，有什么奖励措施？

任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点药店、参保人和市社保机构工作人员的违法、违规行为。

举报经核实后，市社保机构对署名举报人予以奖励，奖励额为举报内容查实违法、违规数额的20%（但不得超过举报内容数额的一定比例），由市社保机构从基本医疗保险统筹基金中支付。

29、用人单位不按规定缴交医疗保险费的法律责任

用人单位不按规定缴交医疗保险费的，按《社会保险费征缴条例》和《劳动保障监察条例》的相关规定处理。

用人单位未按规定缴交的医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法规定的标准予以支付；影响参保人连续参保年限、导致其医疗保险待遇损失的，损失部分由用人单位按本办法规定的标准予以支付。