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普外科病例 普外科完整病例

[作者:邓右命]
2019-08-27 11:06

   普外科病例 普外科完整病例

  标签: 普外科完整病例 分类: 心情 2010-01-25 14:37

  完整病例

  姓名:黄地高 民族:汉

  性别:男 籍贯:湘

  年龄:55岁 职业:务农

  婚姻:已婚 住址:xxxxx

  入院日期:2010-3-5 9:00 记录日期:2010-3-5 12:30

  病史陈述者:患者本人 可靠程度:认为可靠

  主诉:发作性右上腹疼痛12年,寒战、高热伴皮肤黄染1天。

  现病史:患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛,为阵发性的绞痛,疼痛可呈右肩部放射,伴恶心、呕吐,尤以进食油腻后易发生。曾于当地医院(具体不详)就诊,经B超检查为“胆囊结石”,予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后,症状好转。近半年来腹痛发作频繁,伴寒战,发热(自测体温最高可大39.3°C)及可疑黄疸。一直于家中自服抗生素(具体药名不详)处理,症状似有所减缓。昨日夜间上腹部疼痛再次发作,同时伴寒战、高热,晨起发现皮肤巩膜黄染,自觉难忍,遂平车急诊入院。急查,BP82/60mmhg,血常规:HB156g/L WBC29.8X109/L.总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。自起病以来,无意识障碍等不适,食纳精神差,大小便一般。

  既往史:否认心脏、肝肾疾患史,无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史、手术史及输血史,否认药食过敏史,预防接种史不详。

  既往史:高血压病6年,最高可达150|70mmhg,一直未服药治疗。无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史、手术史及输血史,否认药食过敏史。预防接种史不详。

  系统回顾

  呼吸系统:无慢性咳嗽,咯血史,无呼吸困难,发绀史,无肺结核接触史。

  循环系统:无心悸,胸闷,胸痛史,无浮肿,昏厥史。

  消化系统:无反酸嗳气,无慢性腹痛腹泻,余见现病史。

  泌尿生殖系统:无尿频,尿急,尿痛史,无腰背酸胀史。

  造血系统:无头昏,乏力史,无皮下出血,鼻炄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

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